Rappel sur la ligamentoplastie du LCA Rappel anatomique Quelques éléments de technique Les différentes étapes techniques de la CAO Mise en place et fixation de la greffe Suites postopératoires Résultats de la CAO Conclusion
La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est actuellement de pratique courante dans les cas d’instabilité du genou. Un grand nombre d’études ont prouvé que les échecs de ligamentoplastie du genou était le plus souvent dus à une faute technique et que les 2/3 ou les 3/4 de ces problèmes techniques étaient dus à des mauvais positionnements des tunnels osseux nécessaires à la fixation de la greffe.
Pour cette raison, et afin d’améliorer les résultats, on assiste depuis quelques années à l’augmentation de l’intérêt de la part des chirurgiens orthopédistes pour la chirurgie assistée par ordinateur (CAO) qui permet d’optimiser le placement de ces tunnels.
L’utilisation des systèmes actifs comme le système CASPAR (cf. chapitre sur la prothèse totale du genou) est actuellement abandonnée et la plupart des équipes utilise des systèmes de navigation passifs.
Nous décrivons donc la réalisation d’une ligamentoplastie du LCA à l’aide d’un greffon de DI-DT (droit interne / demi-tendineux) et d’un système de navigation sans imagerie, utilisant le BONE MORPHING.
RAPPEL SUR LA LIGAMENTOPLASTIE DU LCAIl s’agit du remplacement du LCA par une autogreffe prélevée sur le patient. Plusieurs types de greffons peuvent être utilisés (tendon rotulien, droit interne / demi-tendineux, tendon quadricipital, fascia-lata, etc…). Les deux greffons les plus utilisés sont le tendon rotulien et le DI-DT.
Transplant de type os-tendon rotulien-os
Transplant de droit interne / demi-tendineux
RAPPEL ANATOMIQUELe LCA est un ligament reliant la face médiale du condyle latéral du genou à la surface pré-spinale tibiale.
Le principe de la ligamentoplastie consiste donc à reconstruire ce LCA au niveau de son emplacement anatomique exact. Les tunnels osseux sont réalisés, l’un au niveau du fémur, l’autre au niveau du tibia afin d’y insérer et d’y fixer le transplant que l’on aura prélevé.
QUELQUES ÉLÉMENTS DE TECHNIQUELe prélèvement est donc réalisé par une courte incision au niveau de la face interne de l’extrémité supérieure du tibia et les deux tendons droit interne et demi-tendineux qui sont des muscles ischio-jambiers (constituant ce qu’on appelle la patte d’oie avec le tendon du muscle couturier) sont prélevés à l’aide d’un Stripper. Cet instrument sert à détacher les deux tendons de leurs attaches musculaires sur toute leur longueur sans être obligé de pratiquer une longue incision sur le trajet des muscles qui sont situés à la partie interne de la cuisse.
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Ces deux tendons qui sont pliés en deux et suturés l’un avec l’autre forment une plastie à 4 faisceaux dont la résistance à la traction est supérieure à celle d’un LCA normal. L’intervention va consister ensuite à enlever le résidu de LCA rompu sous arthroscopie, puis à réaliser les tunnels osseux au niveau du fémur ainsi qu’au niveau du tibia pour y insérer le greffon et le fixer.
Les tunnels osseux peuvent être soit réalisés avec une technique standard à l’aide de viseurs conventionnels ou alors grâce à la chirurgie assistée par ordinateur (CAO). La CAO nécessite donc la présence dans la salle d’une caméra binoculaire infrarouge et de capteurs spécifiques fixés sur le fémur ainsi que sur le tibia du patient. La caméra infrarouge situe et suit les capteurs dans l’espace. Le chirurgien utilise un pédalier ainsi que l’écran tactile de l’ordinateur pour contrôler le système.
LES DIFFÉRENTES ÉTAPES TECHNIQUES DE LA CAOAvant de réaliser l’intervention le chirurgien réalise la calibration des instruments en les positionnant devant la caméra infrarouge qui pourra ainsi les reconnaître durant tout le déroulement de l’intervention. Trois instruments sont calibrés :
Deux corps rigides, un fémoral et un tibial, sont fixés par deux vis dans le fémur et dans le tibia du patient. Ces corps rigides sont munis de pastilles réfléchissantes qui vont être suivies par la caméra infrarouge qui localisera donc l’emplacement respectif du fémur et du tibia durant l’intervention.
Le chirurgien fait subir des mouvements de flexion passive au genou à opérer afin que l’ordinateur enregistre ceux-ci. Ces mouvements de flexion sont réalisés de façon à ce que soient enregistrés des mouvements normaux. Le chirurgien corrige donc le tiroir antérieur dû à la lésion du ligament croisé antérieur pendant cette manœuvre.
Enregistrement des mouvements de flexion du genou
Le chirurgien va ensuite réaliser le BONE MORPHING. Il s’agit d’un système qui produit un modèle en 3D de l’articulation après avoir enregistré numériquement une série de points à la surface de l’os. Cet enregistrement est réalisé grâce au palpeur muni de pastilles réfléchissantes et localisées par la caméra infrarouge. Après avoir enregistré numériquement une série de points clés à la surface de l’os et après avoir « balayé » les surfaces articulaires tibiale et fémorale, l’ordinateur construit l’image en 3D des extrémités osseuses, à partir des points enregistrés et à partir de points reconstitués. La surface osseuse visible sur l’écran est donc la juxtaposition de zones enregistrées et de zones reconstituées numériquement. Si le nombre de points enregistrés est insuffisant alors l’ordinateur demande au chirurgien de recommencer l’enregistrement jusqu’à ce que celui-ci soit validé.
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Visualisation de l’enregistrement des points sur l’extrémité inférieure du fémur
Extrémité inférieure du fémur reconstituée
Ensuite le chirurgien, à partir de toutes les données numérisées, peut sélectionner l’emplacement des tunnels osseux au niveau du fémur ainsi qu’au niveau du tibia afin d’optimiser le placement intra-articulaire de la greffe.
Le système peut ainsi effectuer plusieurs mesures et vérifier plusieurs positionnements :
Mesure de la longueur du transplant entre les insertions fémorales et tibiales en flexion ainsi qu’en extension, ce qui renseigne l’opérateur sur un étirement possible entre la position de flexion et la position d’extension. Si cette différence de longueur augmente avec la flexion, cela veut dire que la greffe sera trop tendue en flexion et qu’elle pourra donc s’étirer et entrainer ainsi un échec de la ligamentoplastie.
Renseignements sur la position du transplant dans l’échancrure. Pour chaque positionnement possible des tunnels osseux sur le tibia et sur le fémur l’ordinateur nous renseigne sur la position du transplant dans l’échancrure afin que ce transplant n’entre pas en conflit avec la partie supérieure de l’échancrure inter-fémorale lors de l’extension complète, ce qui pourrait entrainer une diminution de l’extension et un étirement de la plastie.
Diverses vues d’écran pendant l’intervention
Les tunnels osseux sont ensuite forés dans le tibia et dans le fémur. Le forage est du même diamètre que le diamètre du transplant qui a été préalablement calibré.
MISE EN PLACE ET FIXATION DE LA GREFFEUne fois les tunnels osseux réalisés, le transplant est mis en place et fixé. Les modes de fixation sont multiples. On peut utiliser des broches, des vis d’interférence voire des agrafes. Nous décrirons le mode de fixation par des broches résorbables en acide polylactique.
Broche de fixation
Mise en place du viseur fémoral qui passe d’abord dans le tunnel tibial puis dans le tunnel fémoral
SUITES POSTOPÉRATOIRESAprès l’intervention le patient est immobilisé par une attelle pendant quelques jours. La durée d’immobilisation varie selon les habitudes chirurgicales. Il a l’appui complet autorisé et commence immédiatement un programme de rééducation approprié. Ce programme de rééducation varie également en fonction des équipes chirurgicales. Le principe est toujours le même :
Récupérer progressivement la mobilité du genou aussi bien en flexion qu’en extension, sans nuire à la greffe, en respectant les délais de cicatrisation du transplant et d’intégration de la greffe à l’intérieur des tunnels osseux.
Récupérer la musculature quadricipitale.
Travailler la proprioceptivité.
La pratique de la bicyclette peut être entreprise après le deuxième mois postopératoire ainsi que la pratique d’un léger footing en terrain plat.
Les sports avec pivot comme le football ou le rugby ne sont jamais repris avant la fin du sixième mois postopératoire dans le meilleur des cas.
RÉSULTATS DE LA CAOLa chirurgie assistée par ordinateur dans la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur ne change rien au déroulement normal de l’intervention qui est identique à toutes les interventions conventionnelles. L’enregistrement de toutes les données nécessaires ainsi que la fixation des corps rigides ne prennent que 20 à 30 minutes supplémentaires. Seul le positionnement des tunnels fémoral et tibial sont guidés par l’informatique. Nous savons que le bon positionnement de ceux-ci est essentiel à l’obtention d’un bon résultat.
Plusieurs études ont montré que la différence de laxité radiologique n’était pas statistiquement significative entre deux groupes de patients, un opéré conventionnellement et l’autre à l’aide de la CAO, mais la variation des laxités était moindre dans le groupe des patients opérés avec la chirurgie assistée.
Il est également prouvé que le risque de conflit avec le toit de l’échancrure est réduit chez les patients opérés grâce à la CAO, ce qui réduit donc l’étirement de la plastie.
La CAO améliore le positionnement du tunnel tibial mais aucune étude n’a prouvé l’amélioration statistiquement significative du positionnement du tunnel fémoral.
L’amélioration des résultats à long terme n’a jamais également été prouvée scientifiquement car la chirurgie assistée par ordinateur n’en est qu’à ses balbutiements et que l’on manque encore de recul clinique.
CONCLUSIONLa reconstruction du ligament croisé antérieur utilisant la navigation améliore le placement des tunnels osseux, diminue les variations dans les mesures radiologiques de laxité et semble également diminuer le risque de conflit avec le toit de l’échancrure et donc l’étirement, voire la rupture de la greffe en extension complète. Compte tenu des inconvénients générés par la mise en place des capteurs et des risques de fracture fémorale au niveau de l’emplacement des vis de fixation cette technique de CAO est de moins en moins utilisée pour la ligamentoplastie.
