« Une alternative à la PTH chez les patients jeunes et actifs. »
Introduction Qu’est-ce que c’est ? Historique Résultats Quels sont les avantages ? Quelques éléments de technique Les suites post-opératoires Les complications du resurfaçage Conclusion
INTRODUCTIONLa prothèse de resurfaçage de hanche la plus posée a été mise au point en Angleterre à Birmingham par le Docteur Dereck Mc MINN à partir de 1991. Elle est sous sa forme définitive depuis 1997. Il y a donc plus de dix ans de recul et plus de 60 000 implantations ont eu lieu dans le monde entier (Angleterre, Australie, Belgique, Canada, Etats-Unis, Nouvelle Zélande Suisse, etc…).
Cette prothèse de resurfaçage est le BHR (Birmingham Hip Resurfacing). C’est le seul implant de ce type autorisé à être posé actuellement en France.
QU’EST-CE QUE C’EST ?Le resurfaçage consiste à prothéser la tête fémorale dont on ne pratique pas l’ablation contrairement à la prothèse totale de hanche conventionnelle qui nécessite la section du col fémoral et l’ablation de la tête. On met donc en place une sphère en chrome/cobalt qui « chapeaute » cette tête fémorale. Cette tête métallique va donc s’articuler avec l’implant du bassin, également en chrome/cobalt, qui va être impacté dans le cotyle.
La différence évidente avec une PTH conventionnelle est la conservation de la tête et donc l’absence de toute tige prothétique dans le fémur.
Radio du bassin de face : à droite resurfaçage de hanche, à gauche prothèse totale de hanche conventionnelle
HISTORIQUELe resurfaçage résulte de l’association moderne de deux concepts déjà anciens :
Le resurfaçage de première générationLes premiers essais furent réalisés en 1923 avec des cupules en bakélite puis apparurent dans les années 50, 60 les cupules avec tête fémorale métallique et pièce cotyloïdienne dans le bassin en Téflon (polyéthylène). Les doubles cupules couplées métal/métal furent très utilisées dans les années 70.
Ce resurfaçage de première génération a eu un taux d’échec très important dont les causes principales furent :
Ce concept de resurfaçage fut donc abandonné au profit de la prothèse totale de hanche conventionnelle qui avait à l’époque de bien meilleurs résultats.
Le couple métal/métalDe nombreux chirurgiens, dont Derek Mc MINN à Birmingham, s’aperçurent que certaines prothèses avec couple métal/métal très utilisées dans les années 1970 avaient une durée de vie très longue.
Des explants (prothèses enlevées) datant de plus de 25 ans permirent de mesurer l’usure de la tête et du cotyle qui s’avera tout à fait négligeable (0,43 microns/an pour la tête et 0,23 microns/an pour le cotyle). Ceci incita le Docteur Mc MINN à persévérer dans ses recherches et à aboutir à l’implant actuel.
RÉSULTATSLes études de survie montrent un taux de 98,40% avec un recul minimum de 60 mois dans plusieurs études. Le taux de révision, c’est-à-dire le pourcentage de réinterventions réalisées entre le 31 Juillet 1997 et le 31 Juillet 2005 a été de 0,7% sur 54 333 prothèses implantées.
Les complications inhérentes à la technique sont le plus souvent dues à des fractures du col fémoral à cause de la fragilité de l’os ou à cause d’une faute technique ayant entraîné un mauvais positionnement ou ayant lésé le col fémoral.
Il faut donc réserver ce resurfaçage aux patients jeunes et actifs dont la densité osseuse est supposée correcte (moins de 55 ans chez la femme et moins de 65 ans chez l’homme). Ceci peut bien sûr être modulé en fonction de la densité osseuse réelle mesurée par une ostéodensitométrie.
QUELS SONT LES AVANTAGES DU RESURFAÇAGE PAR RAPPORT À LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE ? Conservation du capital osseux avec conservation de la tête fémorale, ce qui permettra de réintervenir dans de biens meilleures conditions dans l’avenir si nécessaire.
Pas de luxation de l’implant grâce au fort diamètre de la tête fémorale.
Pratiquement pas de problème d’inégalité de longueur des membres inférieurs, tels qu’on peut les rencontrer après l’implantation d’une PTH.
Pas de risque de fracture péri-prothétique, toujours difficile à traiter.
Pas de débris de polyéthylène grâce à l’utilisation du couple métal/métal et donc pas d’ostéolyse.
Le taux de descellement est inférieur au taux de descellement des PTH.
QUELQUES ÉLÉMENTS DE TECHNIQUELa voie d’abord : c’est l’incision donnant accès à l’articulation. Toutes les voies d’abord ont été testées par le concepteur de la prothèse et la voie d’abord postérieure est celle qui a donné les meilleurs résultats. Par cette voie postérieure on met donc en place le cotyle prothétique de la même façon que le cotyle prothétique d’une prothèse de hanche traditionnelle. Il s’agit d’un cotyle métallique, en chrome/cobalt, revêtu d’hydroxyapatite et impacté en force. Il n’est donc pas cimenté.
La mise en place de la pièce fémorale nécessite un planning préopératoire précis.
Planification préopératoire
La technique consiste à réaliser un fraisage de la tête fémorale. Toute la difficulté est de fraiser ce col fémoral avec l’axe d’orientation idéal pour éviter les malpositionnements.
Fraisage du col fémoral
Guide de fraisage
Lorsque le fraisage est terminé on scelle l’implant fémoral avec un ciment à haute viscosité.
La difficulté de l’intervention est liée à la détermination de l’axe. Cet axe qui est calculé lors du planning préopératoire sur les radios du patient conditionne le positionnement de la fraise. Pour obtenir un axe idéal on peut soit utiliser un guide approprié soit utiliser la chirurgie assistée par ordinateur avec un système de navigation.
Guide manuel
L’axe est alors déterminé à partir du col fémoral du patient reconstitué sur l’écran de l’ordinateur grâce au BONE MORPHING.
Ceci permet de mettre en place la broche guide avec un contrôle très précis au degré près, en trois dimensions comme le montre l’écran ci-dessous, puis de positionner virtuellement, toujours sur l’écran d’ordinateur l’implant fémoral de la taille appropriée et d’affiner les différents paramètres avant la mise en place définitive.
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LES SUITES POST-OPÉRATOIRESElles sont similaires aux suites post-opératoires de tout opéré de la hanche avec prothèse totale de hanche conventionnelle et peuvent varier en fonction des habitudes du chirurgien. La rééducation est immédiate et elle est facilitée par la quasi-absence de luxation, quelque soit la voie d’abord utilisée. Pour éviter ce risque il n’est donc pas indispensable d’utiliser une autre voie d’abord.
À plus long terme une activité normale est envisageable. Après le 6ème mois même les sports avec impacts peuvent être repris. On peut faire du jogging, du vélo, du ski, de la danse et même du judo ou du karaté avec l’implant de resurfaçage.
LES COMPLICATIONS DU RESURFAÇAGE DE HANCHECe sont d’abord les complications de toutes les arthroplasties par prothèse avec les mêmes risques :
Quelques complications sont spécifiques au resurfaçage, comme la nécrose de la tête fémorale que l’on a conservée ou la fracture secondaire. Ces complications surviennent en principe assez rapidement, dans les deux premières années et nécessitent la reprise chirurgicale avec conversion par prothèse totale. On met en place une tige dans le fémur en conservant le cotyle.
Le problème spécifique au couple métal-métal :
C’est le relargage dans le sang d’ions chrome et d’ions cobalt. On retrouve dans le sang et les urines des patients ayant eu un resurfaçage de hanche, un taux d’ions chrome et cobalt supérieur au taux habituellement constaté. Il est identique à celui présenté par les porteur de PTH avec couple métal-métal. Aucune étude de carcinogénèse n’a encore prouvé la réelle nocivité de l’augmentation de ces ions métalliques sur l’apparition de tel ou tel cancer mais le problème reste posé. Certains auteurs ont également découvert des altérations chromosomiques chez des patients porteurs de PTH conventionnelles en alliage de titane…
Des complications plus rares mais plus graves ont été constatées, dans la grande majorité des cas chez des femmes de moins de 40 ans : il s’agit de pseudo-tumeurs inflammatoires qui sont probablement dues à des réactions d’hyper-sensibilité. Aucune complication de ce type n’a été décrite par les utilisateurs de la prothèse que nous utilisons (BHR).
Le resurfaçage de hanche est donc contre-indiqué chez les insuffisants rénaux, compte tenu de l’élimination urinaire des ions métalliques, chez les femmes désirant des enfants, par précaution ainsi que chez les patients allergiques au chrome et au cobalt. Les patients à qui l’on propose un resurfaçage de hanche doivent donc être avertis du risque potentiel de l’augmentation du taux sanguin d’ions chrome-cobalt, même si rien n’est encore prouvé, et prendre leur décision en toute connaissance de cause.
Certains auteurs ont préconisé l’interdiction du resurfaçage de hanche chez les femmes jeunes à cause du risque d’apparition de pseudo-tumeurs.
CONCLUSIONDes études ont déjà prouvé que l’implantation de la pièce fémorale du resurfaçage, grâce à la navigation, est plus précise qu’avec l’instrumentation standard et que l’on s’approche de beaucoup plus près de l’axe d’orientation souhaité. Les résultats cliniques publiés sont les résultats d’interventions traditionnelles et non assistées par ordinateur. Tout porte à croire qu’une meilleure implantation évitera certaines complications et diminuera le pourcentage d’échecs précoces dus à des fautes techniques mais comme dans beaucoup d’autres interventions assistées (PTH, PTG, ligamentoplastie…) l’amélioration des résultats cliniques à long terme n’est pas encore prouvée et demandera des études ultérieures avec un recul beaucoup plus important.
Le resurfaçage demande donc :
– Une bonne sélection des patients,
– Une bonne technique,
– L’utilisation d’un implant de qualité. Certains implants ont entrainé un taux anormal de complications et certains ont même été retirés de la vente.
